ФОМС — понятие, структура и задачи

Структура организации

Управление ФОМС организовано по вертикали, то есть имеется федеральный и территориальные фонды, которые могут делиться на такие единицы:

1. Общее руководство исполнением законодательства возлагается на правление – председателя и четырех его замов.
2. Чтобы осуществлялась основная работа, решались все возникающие текущие вопросы создаются отдельные управления, они могут делиться на информационные, по работе с модернизацией, финансовые, формирующие доходы, международные.
3. В каждом регионе должен быть территориальный фонд, а в городе открываются его филиалы.

Подразделения Фонда – это единая организация, где основными функциями являются решения задач по реализации прав человека на медицинское обслуживание, независимо от его места проживания и прописки.

Фонды ОМС могут тесно сотрудничать со страховыми компаниями, которые имеют лицензию государственной медицины. Это взаимодействие организуется так:

1. Страховики могут заключить договор с медицинскими учреждениями.
2. Создается соглашение о сотрудничестве с ФОМС.
3. ФОМС может со своих счетов отправлять деньги по страховке.
4. Страховики могут потратить средства только на медицинскую помощь гражданам.

Учреждения здравоохранения финансируются из бюджета территориальных фондов. Размер финансирования зависит от конкретного субъекта страны.

Источники пополнения

Чтобы средства в Фонде ОМС были и работали, его нужно регулярно пополнять. Источниками финансирования на сегодняшний день выступают:

• юридические лица, выплачивающие взносы страхового назначения за граждан, которые у них работают. Это 3,6% от фонда оплаты труда. Из них 0,2% перечисляется в федеральный, а – 3,4% в региональные структуры. Здесь наглядно можно увидеть, что основные средства из этой категории концентрируются в регионе;
• бюджеты различного уровня, выплачивающие взносы за неработающих граждан (пенсионеры, несовершеннолетние, безработные);
• взносы, уплачиваемые населением на добровольной основе – спонсорство, пожертвования;
• инвестиционная деятельность самого Фонда – размещения временно свободных денежных средств в инвестиции.

Что делать, если нужно обратиться в ФОМС

Вместе с ФФОМС государственную политику в сфере ОМС реализуют 88 ТФОМС (территориальных фондов):

• 18 в ЦФО (Центральном федеральном округе);
• 11 в Северо-Западном ФО;
• 8 в Южном ФО;
• 7 в Северо-Кавказском ФО;
• 14 в Приволжском ФО;
• 6 в Уральском ФО;
• 12 в Сибирском ФО;
• 10 в Дальневосточном ФО;
• 2 в Крымском ФО.

ТФОМС обладают следующими отличительными признаками:

• наделены территориальными управленческими полномочиями – управляют средствами медстрахования в субъектах России;
• оперативно управляют имуществом ТФОМС, оплаченным за счет средств ОМС и являющимся госсобственностью;
• управляются директором;
• имеют в структуре правление, созданное для решения стратегических и контрольных вопросов;
• осуществляют функции страховщика, указанные в п. 7 ст. 34 закона № 326-ФЗ.

Обратите внимание! Работодатели платят 5,1% от суммы доходов сотрудников в ФФОМС. Подробнее о тарифах на страхование для работодателей читайте здесь

ТФОМС  осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Об основных функциях ФФОМС расскажем в следующем разделе.

Функции ФФОМС в 2020 году (п. 8 ст. 33 закона № 326-ФЗ) можно разделить по группам:

• нормативные (участвует в разработке программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, издает нормативные акты и методические указания в границах своих полномочий);
• регулирующие (аккумулирует средства фонда и управляет ими, формирует и использует резервы и т. д.);
• контрольные (получает от ПФР сведения о взносах, взыскивает недоимку, начисляет пени и назначает штрафы страхователям по неработающим гражданам и др.);
• нормативно-отчетные (устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и отчетности по оказанной медицинской помощи в рамках ОМС и т. д.);
• учетные (ведет специальные реестры: застрахованных лиц, страховых медорганизаций и др.);
• учебно-организационные (организует научно-исследовательскую работу по вопросам ОМС, подготовку и дополнительное профессиональное образование работников фонда и участников ОМС);
• иные функции.

Структура Федерального ФОМС представляет собой верхушку руководящего состава, а также различные ведомства и управления, которые распределяют между собой функционал и обязанности.

Дополнительная информация

Чтобы оформить полис ОМС, нужны паспорт и СНИЛС (при наличии). При определенных обстоятельствах понадобятся дополнительные документы (например, если заявитель — несовершеннолетний или иностранец). Подробнее о том, какие нужны документы

для получения медицинского полиса

— читайте на нашем сайте

1. Председателя Фонда;
2. 4 заместителей;
3. 4 советников;
4. Управления:
   • организации ОМС;
   • кадровое;
   • международной деятельности;
   • контроль-ревизионное;
   • информационной безопасности;
   • управления делами;
   • бухгалтерского учета и отчетности;
   • финансово-экономическое;
   • отвечающее за формирование доходов;
   • государственных секретов.

В структуре Федерального ФОМС выделяют Правление ТФ ОМС.

Далее на местном уровне создаются территориальные фонды обязательного медицинского страхования со своими филиалами.

В настоящее время, начиная с 2012 года, председателем ФФОМС является Стадченко Наталья Николаевна.

При необходимости решения вопросов, затрагивающих компетенцию Фонда ОМС, каждый может обратиться в территориальное подразделение или же в центральный офис компании, если решить вопрос на местном уровне не представилось возможным либо же возникла спорная ситуация.

Задачи ФОМС и функции

Основная сфера деятельности и цель существования этой структуры – это реализация на территории нашей страны закона, гарантирующего получение обязательного медицинского страхования. Для достижения этой цели Фонд ОМС ставит перед собой глобальные задачи:

• финансирование прав российских граждан на свободное получение бесплатной медицинской помощи;
• сосредоточение денежных средств, гарантирующих финансовую стабильность и устойчивость системы ОМС;
• разработка важных и приоритетных программ в сфере ОМС;
• направление финансовых средств на исполнения целевых программ.

Для исполнения этих задач Фонд выполняет следующие функции:

• уравнивание в финансах фондов различного уровня для исполнения базовой программы ОМС;
• внесение поправок в величину отчислений, выделяемых на ОМС;
• грамотное распределение денежных средств для стабилизации и укрепления системы;
• выделение достаточного количества денег для претворения в жизнь программ на уровне регионов;
• контроль за регулярным перечислением страховых взносов в различные уровни фондов ОМС;
• постоянный контроль за целевым и рациональным использованием средств Фонда;
• разработка методических указаний для слаженности в деятельности между фондами различных уровней;
• вынесение на рассмотрение предложений по созданию ноу-хау в нормативно-правовой базе;
• пересмотр составляющих базовой программы ОМС с целью ее расширения и улучшения;
• подготовка и передача аналитических данных на рассмотрение в  Правительство РФ;
• обучение работников для последующей работы в структуре ОМС;
• анализ нормативной документации в сфере ОМС;
• проведение научно-исследовательской деятельности;
• участие в сотрудничестве на международном уровне в сфере ОМС;
• разработка проекта федерального закона об утверждении бюджета Фонда и предоставление отчета об его реализации.

В данной статье собрана подробная информация об особенностях полисов ОМС в России.

Особенности обязательного медицинского страхования новорожденных описаны в статье https://www.insurance-liability.ru/polis-oms-dlya-novorozhdennyx-i-detej.html.

Расчеты организаций с ФОМС

Отчисления в ФОМС и бюджеты территориальных фондов ОМС в этом году остались прежними. Принципы их формирования заключаются в следующем:

• Сам работодатель должен внести определенный процент, на сегодняшний день он составляет 5,1%.
• Частный предприниматель должен рассчитать платеж по формуле: берется сам платеж и умножается МРОТ на месяцы работы и ставку 0,051. На сегодня есть и единая годовая ставка, которая составляет 5840 рублей.

Существует льготная ставка сбора платежей, приравненная к 4%, на которую имеют право:

• организации, которые проводят интеллектуальные исследования и внедряют их;
• предприятия, частные предприниматели, которые работают в зоне экономики, и чья деятельность может быть представлена особыми направлениями, например, такими как туристическое, разработка технических новинок, рекреационное;
• компании, расположенные вне специальных экономических зон, чьи интересы находятся в области новых технологий, при соблюдении определенных требований, например, когда имеется государственная аккредитация, штатная численность не менее семи работников, 90% дохода поступает от основного направления деятельности.

Работодатели Крыма, порта Владивосток и Калининградской области, входящие в специальный реестр до 2022 года, а также города, которые включены до 2025 года сроком на 10 лет после регистрации, делают отчисления по ставке 0,1%.

От начислений в ОМС освобождены лицензированные работодатели специальных фармакологических учреждений, некоторых благотворительных организаций, работающих в сфере по оказанию социальной помощи организациям, которые занимаются исследованиями, специальными программами, здравоохранением.

До 2027 года от обязанности делать отчисления на ОМС освобождены работодатели экипажей судов, которые внесены в государственный реестр. Есть исключения, они касаются судов, занимающихся перемещением и хранением продукции из нефти.